六、融经方时方药性药理于一炉
2024年04月17日

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1.灵活运用经方

  陆曙临床注重经方的使用,他认为经方方小、效宏,具有广阔使用空间,桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、小建中汤、苓桂甘枣汤、炙甘草汤、五苓散、麻黄附子细辛汤、小陷胸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、枳实薤白桂枝汤及人参汤、四逆汤、真武汤、木防己汤、防己黄芪汤,都是陆曙治疗心系疾病常用方剂。陆曙常用药物黄芪、栀子、桂枝、半夏、苍术、黄连、柴胡、葛根、干姜、麻黄、附子、当归、芍药、大黄、甘草等,都是经方中的核心药物。陆曙还指出,《伤寒论》与《金匮要略》部分方在心血管病的治疗方面可以看出,仲景治疗心血管病证,不仅仅从心论治,还从脾、肾、肝胆等脏腑角度入手,治法灵活多样[25]。陆曙赞同黄煌教授广义的经方是经典方、经验方的代名词观点与“方-证-人”体质经方论[26]。此外,对经典方的药物组成,陆曙常结合文献学与药物性味归、功效进行考证,以期更符合临床,譬如丹参饮一方,现行教科书等均用檀香,即白檀香,《名医别录》载白檀辛温,归脾胃肺经,善行胸膈脾胃之气。而《本草经集注》载紫檀咸寒,归肝经,祛瘀和营,止血定痛。从该方在《时方歌括》中列于《卷下》滑可去着之“寒能胜热”部分, 陆曙认为紫檀更符合组方思路,其治疗心血管疾病用丹参饮时以紫檀易檀香。

 
2.熟悉方证条文

  陆曙认为对经方的使用,一定要熟悉方证,这是规矩、抓手。只有方证烂熟于心,临床使用方能游刃有余。如枳实薤白桂枝汤方证[27]:(1)胸背闷痛,心下痞满,胸腹胀满;(2)便秘或大便干燥难解;(3)舌苔厚,舌面干腻,舌质暗或有瘀点。同时结合现代诊断属痰浊型冠心病、不稳定型心绞痛等,使用更有把握。

 
3.加减遵循法度

   陆曙强调经方使用尽量使用原方、原剂量,确需加减也应当要参考仲景原法,如小柴胡汤,加五味子、干姜,其方法即源于《伤寒论》原文“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。”;其次注意演化,半夏泻心汤加大黄衍化为三黄泻心汤,桂枝茯苓丸加大黄,可衍化为桃核承气汤。另外,后世医家的化裁也值得借鉴,如小柴胡汤合小陷胸汤,谓之“柴陷汤”,俞根初《重订通俗伤寒论》载小柴胡汤合五苓散名“柴苓汤”,黄煌用小柴胡汤合当归芍药散,仿此名之“柴归汤”[27]。

 
4.因病合理拓展

  对于经方的使用还要据证拓展适证范畴,譬如冠心病介入治疗 (PCI)后再狭窄问题,西医学已正规使用双抗治疗,但临床症状不能缓解,传统中医活血化瘀法的使用往往不起效,而非传统活血化瘀药人参汤、枳实薤白桂枝汤往往可以收到良效,这就是要熟玩经文,《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰:“胸痹,心中痞,留气结在胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”偏实者枳实薤白桂枝汤,偏虚人参汤。人参汤即理中汤,仲景有云:“理中者,理中焦故能温补中阳”。

 
5.结合“三从”原则

  徐灵胎《医学源流论·执方治病论》说:“欲用古方,必先审病者所患之证相合,然后施用,否则必须加减,无可加减,则另择一方”,常见方剂一般有君臣佐使相对稳态的结构,但又有灵活性,方剂的变化,通过药味、药量增减、剂型更换实现。《韩氏医通》五瘟丹根据每年不同的岁运通过“为君者多一倍也,余四味与香附、紫苏为臣者,减半也”变化以适应症情,这个给陆师启发颇多。陆师主张临床应根据病、症、时调整君药,譬如对越鞠丸的运用,常以“三从”为原则,“从病”者,乃不同疾病有其自身的特点,如冠心病的血瘀理论需贯穿治疗的始终,故血郁当为其重;“从证”者为根据疾病特有阶段的表现,辨证论治,此时可参考费伯雄 《医方论》论述:“气郁者香附为君,湿郁者苍术为君,血郁者川芎为君,食郁者神曲为君,火郁者栀子为君”;“从时”是依据特定时期的运气特点调整君药,用以治疗每岁运气之不同。太阴湿土、太阳寒水苍术为君,厥阴风木或少阳相火川芎为君,少阴君火栀子为君,阳明燥金神曲为君。

 
6.参考药理研究

   陆曙在辨证的基础上,常加入药理研究证明具有特殊药效学的中药,以提高临床疗效。譬如,夏枯草、车前草、车前子、生杜仲、降压作用,肉桂降胆固醇作用,楮实子降脂。黄芪主要成分为黄芪皂苷,有增强心肌收缩力,保护心肌作用,对心肌缺血缺氧、缺血/再灌注损伤、病毒感染以及药物损伤心肌均有保护作用。苍术提取物对血管紧张素抑制酶活性抑制作用,类似ACEI类降压药物。栀子抗氧化、清除自由基、抗血管炎症、抑制平滑肌细胞增殖、保护内皮细胞、抗栓以防治动脉粥样硬化、冠心病及冠脉支架植入术后再狭窄。陆曙还对枳实薤白桂枝汤[28]-[29]、生脉散[30]等经方进行机制研究,为临床提供药理支撑。
陆曙认为,虽然运用经方时应注重原方原剂量,还需结合现代药理注意其副作用,如炙甘草汤原方“甘草炙四两”,剂量较大,临床上有炙甘草与洋地黄毒甙片同服,易出现洋地黄中毒。因甘草具有去氧皮质酮样作用,可潴钠排钾,使体内钾离子减少,导致心脏对强心甙敏感性增加,从而发生中毒。对于患者在服用洋地黄类药物时,除“量效”关系考虑外,还要注意“量毒”关系。

 
7.重视煎煮方法

  陆曙认为古人对药物煎煮法的重视,是在长期临床实践中观察总结出来了,有一定的临床借鉴价值,实际临床中药物煎煮方法往往容易被忽视,在辨证用方准确的前提下,通过科学合理的煎煮方法,使汤剂的疗效得到更好的发挥,相关副作用减轻。如麻黄先煎去沫,《伤寒论》麻黄汤条谓:“上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。”《千金要方》载:“凡麻黄,去节,先别煮三沸,掠去沫,更益水如本数,乃纳余药,不尔令人烦。”临床观察,含麻黄剂服用后部分患者可出现烦躁、失眠、甚至心慌症状,先煎去沫可有效减轻此反应。此外,柴胡桂枝干姜汤一方,临床可见服用后出现胃脘不适,遵照《伤寒论》去渣再煎法,大大减少此症状。此外,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤、大柴胡汤都需要去滓再煎。

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